旅行者腹泻病知多少?

旅行者腹泻病,其实就是我们俗称的“水土不服”,是旅行中最常见的病症。其定义系指在旅行期间或旅行后, 每天有3次或3次以上未成形粪,或未成形粪次数不定但伴有发热、腹痛或呕吐。通常儿童和老人的症状要比青壮年严重。定义的范围也可进一步扩大,包括更多较轻微的、但足以影响商务日程或旅游计划的肠道紊乱。

因为医学不发达,人们常认为旅行者腹泻就是由于“水土不服”引起的,是由于气候、食物或水土.气压的改变所致使。现在经研究证实,旅行者腹泻是感染性腹泻病中的一种特殊类型,是由细菌、病毒、肠道寄生虫等致病微生物所引起的一组急性肠道传染病。80%的旅行者腹泻是由肠致病性细菌引起 ,主要为产毒性大肠杆菌、志贺菌、空肠弯曲菌、气单孢菌、沙门氏菌及非霍乱弧菌。其中最为常见的是产毒性大肠杆菌(ETEC),占腹泻者的 60%以上。在少数情况下,霍乱弧菌、一些病毒和寄生虫也会成为旅行者腹泻的病原体。这些病原体进入人体,侵犯空肠或回肠,并产生毒素,使肠道发生炎性水肿,引起肠粘膜渗出过多而出现腹泻。随着商业、旅游、学术交流等活动的日趋频繁,特别是旅游业的迅猛发展,旅行者的肠道健康问题逐渐引起重视。经常出门旅行的人,难免遭遇旅途中拉肚子的不愉快经历,在旅行医学上,有一个专门的术语来描述–旅行者腹泻(Traveler’s Diarrhea)。

提示:旅行者由于旅行疲劳、精神紧张、饮食习惯的不适、气候时差的变化、身体的抗病能力降低,故在旅行途中很容易感染腹泻病。

相关资料

“旅行者腹泻是旅客最常见的疾病,特别是到开发中国家的旅客最容易出现此情况。旅行者腹泻是指旅行者的大便变得稀烂,而次数亦比平常时超出两倍以上。它通常都是由传染性的微生物所引起的,而一般的传播途径是吃了一些不洁的食物和食水。”–摘自《台湾旅游从业人员培训资料》

“去发展中国家的旅行者,50%发生腹泻。腹泻原因甚多。旅行者腹泻经常是由于一种患者”不熟悉“的细菌的肠道感染所致。这些细菌对当地居民可能甚少”有害。偶尔,也能因不常吃的或香辣食物刺激胃肠所致,也可由于其他疾病,如疟疾或伤寒。在很多第一次的旅行者的交谈中,腹泻是经常的话题,甚至冠以许多别名,如巴厘岛腹泻、德里腹泻等。这些都不是什么好事。

旅行者腹泻即在旅行中大便稀软或次数增加,如正常每天大便一次,那么每日三次就可认为是旅行者腹泻。多数情况是大便次数轻度增加,不影响旅行计划,如感觉良好,就顺其自然,不必理睬。但不会总那样轻松,随着经常腹泻,会有腹胀、肠鸣增加以及因肠痉挛而腹绞痛。急于登厕还可能出意外。还会放臭屁,肛门烧灼痛,如涉及胃,还可恶心甚至呕吐。身体的所有系统可能处于不良状态,可能发热(37℃以上)并感不适、疲乏、衰弱,甚至中断旅行。本病常持续1-5天,不经治疗也能自愈。靠近厕所,充分的卫生纸会好过些。”–摘自《好好旅行–旅行健康不可缺少的手册》

作者:DR. Deborah Mills(澳大利亚)

译者:中国国际旅行卫生保健协会

旅行者腹泻的发病率和危害

旅行者腹泻一年四季均可发生,但以夏秋季为发病高峰期,男女的发病机率均等,无明显的性别差异。

在全球范围内,旅行者腹泻的发病率以热带地区和不发达国家居高,例如,非洲(除南非外)、印度、巴基斯坦、尼泊尔、墨西哥、古巴以及东南亚一些地区。据报道,在拉美、南亚、非洲发病率可高达30%-70%之多,而西欧、北美则为7%-15%。

近年来旅行者腹泻在我国有逐渐增高的趋势,国内一些大城市的发病率约在10%左右,据调查,在东南亚旅行团中的发病率达15%以上。在国际旅游业中,就发生率和经济损失而言,旅行者腹泻是头号卫生问题。

旅行者腹泻如何有效预防?

俗话说,“病从口入”,污染的食品和饮料是疾病的主要来源,对疾病的预防和控制也主要由此入手。以下从四个重要方面收集和整理了一些避免旅行者腹泻的可能措施。

(一)安全进食

  1. 安全进食的原则就是不可随意吃喝。细菌既不可能看到也不可能尝出,即使那些被污染的食品也可能仍然色香味俱全。切记:不可因贪图一时的口舌之快而影响了整个旅程!
  2. 要进食刚煮好和完全煮熟的食物。完全煮熟能杀灭细菌。所有煮熟的肉、米饭、蔬菜等都是最安全的。煮熟后立即吃,细菌不可能繁殖。进食曾煮过,但置于室温的食品,是食物中毒的通常原因。
  3. 不吃生食,烧煮可杀灭细菌。外观甚佳的色拉,其中的生菜可能极不卫生。在某些地区,种蔬菜用的是人粪肥。色拉内含用当地的水洗过的内容,可能已被污染。不吃任何冷、生及未煮熟的肉类,因可能被细菌或寄生虫污染,也可能会感染能在肠道内生存十年的绦虫。含有生的未煮熟的蛋类食品,如蛋黄酱、调味品或某些甜点,也可能是危险的。
  4. 亲自剥水果皮,最好是厚皮水果,剥皮时不致污染内部,例如,香蕉。
  5. 不吃冰块,除非是处理过的水所制。鸡尾酒中的冰块常是旅行者腹泻的原因。冷冻只能保存细菌而非杀灭细菌。

(二)喝瓶装或罐装饮料

  1. 饮用水一定要煮沸过。
  2. 饮料以罐装或瓶装为佳。如买瓶装饮料,要找可靠的商店,并要核对外包装和瓶口是否完好,瓶盖是否打开过、表面是否潮湿污染过。某些不良厂商可能用旧瓶装入当地的水,当作原装的出售。
  3. 牛奶必须是罐装的,决不喝未经消毒的牛奶。
  4. 混于饮料中的酒不能杀灭水和冰中的细菌。
  5. 瓶装水不要直接就瓶口喝,因瓶口可能很脏,可用吸管或干净的杯。

(三)养成良好的卫生习惯

  1. 勤洗手和清洁器皿。
  2. 取食前必须用肥皂和水洗手,自来水是安全的。如无自来水,可用消毒剂擦手或用稀氯二甲酚擦手
  3. 检查盘和刀具是否清洁。如不能清洗干净,就不用木筷。
  4. 旅行时,清洁的水是健康的基础。一定要用安全的水:饮用、刷牙、洗伤口及洗食物。

(四)药物预防

在口服旅行者腹泻疫苗诞生以前,对于旅行者腹泻,并没有很有效的药物可以预防。大多数的专业意见不推荐使用抗生素药物预防旅行者腹泻。因其弊大于利,会杀灭肠道正常菌群引起菌群失调,反而容易导致病原微生物的繁殖。

2000年,WHO(世界卫生组织)在意见书中正式推荐接种口服rBS/WC疫苗用于旅行者腹泻的预防。该类疫苗是目前临床证实唯一对最常见的旅行者腹泻-产毒性大肠杆菌所致旅行者腹泻和旅途中所能遭遇的最严重的腹泻–霍乱提供有效的保护。资料表明,到发展中国家及较不发达地区的旅行者中的腹泻病例,有大于50%是由产毒性大肠杆菌引起的。

迄今为止,世界上仅在瑞典和我国有两家厂商获准生产该疫苗,瑞典的为水剂,我国的为口服胶囊。此外,国外近期报道了一种新型的产毒性大肠杆菌疫苗贴剂的开发情况,如果进展顺利的话,预计在不久的将来,旅行者可以使用大肠杆菌疫苗贴剂来达到预防腹泻的目的。

提示:口服rBS/WC疫苗(胶囊)近两年陆续在各地疾病预防控制中心和出入境检验检疫局下属的国际旅行卫生保健中心上市。旅行者如需口服接种疫苗,须向当地疾病预防控制中心或国际旅行卫生保健中心咨询,并至少在出行前两周前往接种以确保该次旅途的保护效果。

旅行者腹泻如何治疗和控制?

由于旅行者腹泻是旅行中最常见的疾病,并且大多数情形下,旅行者腹泻是具有传染性的,了解旅行者腹泻的治疗和控制方法是非常有必要的。

●如何补充水分和电解质

●如何进食

要吃不要饿。过去推荐禁食24小时,清理胃肠,而后发现这样并不好,似乎平常存在于肠道内的“好”细菌,需要淀粉,它们有助于人体吸收水。

现推荐饮用液体和吃淀粉,可吃任何种类淀粉,如粥、小米、麦片、烤面包、土豆泥等,加少许盐更有益。也可吃香蕉,能补充钾。少吃乳制品,直到大便正常。不吃香辣刺激的食物。大便的稀软度就是食物厚薄的指导,水样便时,进食流汁,如稀麦片粥,大便由稀变干,食物也由稀变厚。

●避免传染他人

大多数旅行者腹泻是具有传染性的。感染了旅行者腹泻后,应尽量避免传染给周围的亲友,便后餐前仔细洗手,不共用毛巾、牙刷、饮具和餐具。最初24小时腹泻较轻,最好立刻休息而不服药。在医生的指导下或按照上述方法进食和饮水。

●腹泻时的注意事项

腹泻时要做三件事

1、测体温:正常体温为37度;

2、观察大便:观察大便性状〔水样、稀软或正常〕,还要注意有无血液或粘液;

3、估计体液平衡:体液平衡是指摄入〔吃、喝〕和排出〔尿、粪〕之间的差,要有粗略的估计。如摄入液体充足,尿液呈淡黄色。口渴感并非可靠指标,感到口渴,至少已轻度脱水。

下述情况,必须就医

★发热超过40度。

★大便带血。

★突发大量水样便,在几小时内即可脱水。

★不能饮下足够液体以平衡腹泻时水分和电解质的丧失。

★腹泻持续超过二周

腹泻后如何服用抗生素?

腹泻后,多数专家推荐:等待、休息和饮水。多数情形下,在1-5天内可自愈。

由于未作大便检查,不能确定致病菌,并且随着世界范围内抗生素的滥用,细菌的耐药性大大提高,抗生素的治疗如果缺乏针对性常常不能收到理想的治疗效果。

在没有实验室检查和医生指导的情况下,如果想要服用抗生素来缓解症状,相对较为安全的选择还是诺氟沙星(氟派酸)。诺氟沙星400mg/片,一日二次,每次一片,共服三天〔总量6片,如欲更快奏效,可二片顿服,给致病菌一个冲击,其后二天服法如旧〕。用药时忌服铁剂、含锌的多种维生素,因其会减少药物吸收。

服用抗生素后,在24小时内未见改善,特别是有发热时,应立刻就医,以免贻误治疗。抗生素服用不当,有时甚至使疾程迁延,或者掩盖了一些重要症状,使以后的治疗变得更为困难。慢性腹泻就常因为抗生素的治疗不当引起。


体征

引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。霍乱、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体,由于病原体为非侵袭性,多无组织学变化,其感染主要在小肠,故其临床特征是全身中毒症状不明显,无发热或明显腹痛,腹泻为水样便、量多,不伴有里急后重,易导致失水与酸中毒,大便内无炎性细胞,病程一般较短。侵袭性病原体所致腹泻,肠道病变明显,可排出炎性渗出物,主要累及结肠。其临床特征是全身毒血症状较明显,有发热、腹痛和里急后重,腹泻多为黏液血便,或血性水便,便次多而量少。大便镜检时有大量脓细胞和红细胞,乙状结肠镜检查可见弥漫性充血性炎症及浅表溃疡等。志贺菌、沙门菌、EIEC、产气荚膜杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性腹泻等均属此类型。同一种病原体可有多种腹泻的发病机制参与,故其临床表现可重叠出现或先后出现。临床容易导致四肢无力。

旅游者腹泻经常发生于逗留在外埠的早期阶段。在热带地区,有62%病人发生在1周内,并以第3天发病率最高。旅游者腹泻多为自限性,腹泻期通常短暂,在热带发生腹泻者的55%和北美的65%病人均在48h内停止腹泻,而在亚热带波动于42%~61%,所有热带旅游者腹泻期平均为(3.6±0.1)天(中间值为2.3天),而排稀便之平均期为(2.9±0.3)天(中间值为2天),不同地区间无显著差异。在北美,腹泻期平均为(2.9±0.5)天(中间值为1.8天)。以上数值均指经各种治疗处理后的结果。在热带发生腹泻的3554名中有918名(26%)未经治疗,其平均病程为(4.1±0.2)天(中间值为2.4天)。年龄较大者腹泻期显著缩短,30岁及以下者病期4.0~4.2天,30~39岁者为3.6天,39岁以上者病期为2.9~3.2天。而且主要表现在热带地区,病程较短者发病也较迟,性别或既往热带旅游史对其并无显著影响。在临床上,如以腹泻次数作为来衡量其严重程度的话,旅游者腹泻通常较轻。75%以上的热带旅游性腹泻患者,每天腹泻不超过5次。热带地区为(4.6±0.1)次,北美为(3.6±0.2)次。年龄间无差别。女性略多于男性。在同一地区旅游次数和旅游性质对腹泻次数无明显影响。而且在热带地区腹泻次数与病程长短之间未见显著相关性。水样便与不成形便仅提示后者往往出现在轻症患者而已。在妇女中和发病较高地点的腹泻患者,其腹绞痛症状发生率较高。探险性旅行者发生腹泻时伴有较多的发热症状。临床上,排稀便并不单纯是功能性紊乱,其在症状上和病期上均与轻型旅游者腹泻相类似而无法加以区分。至于各地腹泻发病率、发病时间和病程长短上的差异,以及伴随症状,均与其特异的病原体有关。血样泻见于10%~15%的旅行者腹泻病例。发热和腹痛常伴有痢疾,但对病因诊断来说指导意义不大。便溏、量少,并有黏液和血,这是主要侵袭结肠和远端回肠的痢疾性微生物的典型表现。尽管血样泻强烈提示存在侵袭性微生物(如空肠弯曲菌、沙门菌属和志贺菌属等),但在此类感染中并非一成不变,故不同病因间的临床差异是不可靠的。


病因

病因众多,目前认为该病并非由于气候、食物或水土等因素所致,绝大多数具有传染性,其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。偶见原虫和蠕虫感染。近年来随着微生物学鉴定技术和分子生物学的发展及应用,临床上又发现不少新的肠道病原体,但仍有20%~35%的腹泻患者未能检出病因,而被称为“非特异性急性胃肠炎”。

关于病原学各地报道不一,主要取决于当地流行的致病菌谱、流行菌(毒)株和当地人群的免疫状况。在全世界范围内,产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)被认为是最常见的病原菌,占40%~70%,其高检出率尤以非洲和中美洲为甚。最近有报道称黏附-积聚性大肠杆菌(EAEC)在世界范围内是仅次于ETEC的旅行者腹泻的病原体。志贺菌属在世界范围内也相当常见,空肠弯曲菌则多见于前往亚洲的旅行者。虽然霍乱在印度次大陆和拉丁美洲是一种重要的腹泻性疾病,但它很少侵扰旅行者。泰国的气单胞菌属特别常见。在东南亚的沿海地区,副溶血弧菌比较多见。旅行者偶可因病毒、原虫和蠕虫的侵袭而发生腹泻,但三者加起来只占旅行者腹泻病因的10%~15%。国内有学者对来自全国18个省、市、自治区237例旅行者腹泻患者进行病原学及感染因素调查,共检出致泻菌14种118株,检出率为49.79%,以致病性弧菌、致泻性大肠埃希杆菌及变形杆菌为主。分别占52.54%(62/118)、16.95%(20/118)和13.56%(16/118)。1999~2001年,西班牙巴塞罗那一所医院对863名旅游者腹泻病人进行调查,在18名病人中检出气单胞菌18份(2%),应引起人们重视。近年来病毒引起的本病已引起人们的重视,尤其是儿童和婴幼儿的,据估计约70%系病毒感染所致。Dupont报告美国去墨西哥的留学生中该病的病原体轮状病毒占10%。多种病原体的混合感染为10%~33%,泰国在35例该类患者中有33%病例检出2~4种病原体,其意义尚难确定。此外,尚有l0%~30%的病例未检出病原体,腹泻原因可能是饮食习惯的改变及非病原体因素。


治疗

DT通常系一自限性疾病,不需特殊处理而自愈。然而,口服补液和静脉输液有助于补充所丢失的水分和电解质。大多患者不至于迅速脱水,因此含矿物质水(含葡萄糖的低张液体)通常足以迎合对水、电解质的需要。以下提供简单电解质液配方:1000ml水加1汤匙盐、1汤匙苏打及4汤匙糖;1000ml水加1汤匙盐及8汤匙糖。这两种配方,均可加少量的苹果汁、橙汁或蜂蜜等调味。旅行者发生腹泻时,应禁食8~12h(若为婴幼儿,仍应尽量以简单的食物喂食),并补充电解质液,不要喝牛奶,待症状改善后,可喝清炖肉汤、清淡食物,避免蔬菜水果;之后,可增加瘦肉、煮蛋等食物;若有胃肠痉挛的情形,可用热水袋敷腹部,改善痉挛情形。许多病人不需其他治疗。

病情严重者应住院治疗。治疗时,应针对腹泻类型,有所侧重。分泌性腹泻以补液疗法为主,病因治疗为辅;侵袭性腹泻除补液外,尚需积极进行病因治疗。对于细菌性腹泻,现多选用氟喹诺酮类抗生素。微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,有利于控制腹泻,常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂。肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如十六角蒙脱石(思密达)。止泻药物有肠蠕动抑制剂,鸦片类药物(如洛哌丁胺)作用于肠壁的阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动,通过增进Na+-Cl-协同转运的间接作用或抑制由钙依赖性促分泌素诱导的分泌的直接作用,减少水和电解质的丢失。该药有其严格的适应证和禁忌证,宜在医生指导下用药。此外还有收敛药(如铋剂、活性炭)和抗肠液分泌药等。由隐孢子虫、环孢子虫、等孢子虫等引起的DT,如果患者免疫功能健全,症状多较轻,一般无需化学药物治疗,给予支持和对症治疗即可。对于由真菌引起的DT,在支持和对症治疗的同时,应积极进行抗菌治疗。病毒性腹泻大都为自限性,对小儿与衰弱者应注意纠正脱水。对于所有将要进入腹泻高危地区的旅行者来说,对他们进行自我药物治疗的指导是有必要,特殊的药物治疗应根据旅行的地区、季节和旅行者的年龄来决定。在肠致病菌对甲氧苄啶(TMP)耐药不常见的地区,应首选磺胺甲恶唑/甲氧苄啶片治疗。如果在肠致菌病对甲氧苄啶(TMP)耐药很常见的地区旅行(如南美洲和南亚等地),则需带上喹诺酮类抗菌药物,只要是氟喹诺酮类药物之一即可。如果旅行者期望得到最满意的自我治疗,那么在便携式药品包中还应带上洛哌丁胺(氯苯哌酰胺)、次水杨酸铋和体温计等。在特殊情况下使用的另外两种药物是呋喃唑酮和甲硝唑(灭滴灵)。呋喃唑酮对许多肠致病菌(如志贺菌属、沙门菌属、肠毒性大肠埃希杆菌、甲氧苄啶耐药的细菌等)和蓝氏贾第鞭毛虫属均有抑菌作用,不能服用片剂的婴儿还可用混悬液代替。


预防

提高旅游者的卫生意识,出外旅游保持良好的个人卫生习惯,确保饮食、饮水卫生。饮用符合卫生标准的水和饮料,不喝生水,不吃生冷食物,水果吃前应清洗、去皮或消毒。食具、牙具和饮具应经常清洗或消毒。餐前便后及接触污物后洗手。气候变化时,避免过热或受凉。目前尚无预防腹泻的特效药,有报道每天服用大剂量次水杨酸铋可明显降低DT的发病率,其机制可能是该药可防止病原菌吸附于肠黏膜。小剂量使用该药液和药片的效果不明。但鉴于每天要摄入相当于8~12片阿司匹林量的水杨酸,因此有出血性疾患者应禁用。

抗生素预防是当前尚有争论的一个问题。许多有良好对照的临床试验表明,抗生素对旅行者腹泻有良好的保护作用;在近期的研究中有效率达80%~90%。但一般并不建议每一个旅客都使用抗生素预防,因其可杀灭肠道正常菌群而导致病原微生物的繁殖。且抗生素偶发非常严重、甚至是致死性的不良反应,包括光敏反应、抗生素相关性腹泻和结肠炎,偶尔可发生Stevens-Johnson综合征(多形糜烂性红斑的一型)。此外,在更大范围内使用这些抗生素可增加耐药性、降低这些制剂用于治疗其他更严重疾病时的有效性。要采取预防措施时应视个体具体情况而定

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